Лечение мочекаменной болезни акупунктурой

Мочекаменная болезнь – часто встречающееся заболевание. Возникновение каждого вида камней связано с определенными причинами, однако есть и общие факторы, способствующие камнеобразованию. Это прием небольшого количества жидкости, выделение малого количества мочи. Перенасыщение мочи солями, в связи с обменными нарушениями в условиях реакции мочи, препятствующей их растворению; инфекция мочевых путей; алиментарный фактор и нарушение кишечника; отсутствие ингибиторов кристаллизации. В моче кислой реакции – оксалаты Са, ураты, цистиновые камни. При щелочной реакции – фосфаты Са, карбонаты Са.

В клинике – боль, колика, отхождение конкрементов, гематурия, лейкоцитурия, дизурия, обтурационная анурия.

Лечение консервативное заключается в:

• Изгнании камней за счет активации уродинамики;
• Литолизе камней;
• Диете, зависящей от вида камня;
• Медикаментозном изменении РН мочи (цитраты);
• Купировании почечной колики.

ИРТ в клинике мочекаменной болезни тактически строится так: если приступ – купировать! Далее все зависит от клиники. АП способствует отхождению конкрементов, при этом многое зависит от структуры камня. Так уратные гладкие камни выходят быстро. Мы полагаем, что АП способствует их скорейшему выведению, действуя не столько спазмолитически или усиливая перистальтику, сколько за счет усиления отрицательного давления в мочевых путях (в цистоидах мочеточника ниже «блока» и в мочевом пузыре). Не давление сверху, а отрицательное давление снизу является решающим фактором выведения конкрементов.

АП в точки J 3, J 4, R 11,R 12 стимулирует мочевой пузырь для этой цели, а также способствует выведению камня из мочевого пузыря. Общий спазмолитический эффект точек F 2,F 3 известен, а в зависимости от локализации камня используют точки с Е 25 до Е30 и с V 23 до V 28 согласно рентгенологической проекции камня. Если камень в верхней трети мочеточника, то проводится АП точек V 25, V 23. Выходу камня из средней и нижней трети мочеточника способствует АП в точку VB 34. Обезболивание почечной колики: V 23, VB 24, F 2,F 3, R 3, V 40, V 60, AP 95, 93,92,55,51. Гематурия – то же, что и при ХП. Диуретический эффект – противоотечный: E 36, E 39, RP 9, J 4, VB 34, AP 92,93,95.

Нормализация АП гемо-лимфодинамики способствует сохранению нормального функционирования блокированной почки и скорейшей реабилитации, а также изменению внутрипочечной среды. Противовоспалительная терапия при наличии изменений в моче проводится коротким курсом. Есть смысл в назначении такого лечения при длительной задержке камня в одном месте (более 10 дней).

Больная В., 40 лет, направлена врачом лаборатории литотрипсии. В 1994 году обнаружен камень в лоханке правой почки диаметром 15 мм. После литотрипсии отошли осколки, однако один крупный фрагмент вклинился в мочеточник. Шесть последующих процедур литотрипсии в течение двух месяцев не дали эффекта. До октября больная получала консервативное лечение.
К моменту осмотра состояние было средней тяжести: постоянные боли в пояснице, гематурия, нестабильное АД, отёки, выраженная нервозность. Обезболивающие приходилось принимать многократно, мочегонные действовали лишь кратковременно.
Первая процедура АП (J 4, Е 29 справа, Е 36 с обеих сторон, АР 93, 95, 55) вызвала обильный диурез и уменьшение пастозности. Далее — гематурия и отхождение пластинок и песка. Больная отмечала, что каждый сеанс улучшал состояние, снижал гипертонические кризы и боль. На VIII сеансе камень вышел в мочевой пузырь и затем наружу (0,7×0,5×0,4 см). Цистоскопия выявила отсутствие конкрементов и продольные разрезы слизистой уретры. АП продолжалась ещё 3 сеанса, после чего состояние стабилизировалось. В течение 3 месяцев наблюдалась стойкая ремиссия.

Анализ состояния функции почек по данным динамической гаммасцинтиграфии (ГСГ) в сопоставлении с ультразвуковым исследованием и клиникой доказывает, что наряду с клиническим улучшением, акупунктура (АП) способствует выведению конкрементов с последующим восстановлением уродинамики. В то же время, восстановление функции почек способствует скорейшему выведению конкрементов и мелких солевых отложений из полостной системы почек.
Мы остановимся на некоторых аспектах диагностики и лечения мочекаменной болезни, а именно камней мочеточника, в которые наши исследования позволяют внести коррективы.

Внутривенная урография очень часто применяется для уточнения локализации конкремента и исследования функции почки. Известно, что pентгенологическими признаками обструкции мочеточника являются: расширенная полостная система почки, расширенный мочеточник, иногда культя мочеточника, задержка выведения контраста на стороне обструкции, контуры конкремента при рентген позитивных камнях.
Наши исследования, а они согласуются с литературными данными (1,2,3), показали, что даже здоровой почке необходимо 10-14 дней для полного восстановления функции после введения контрастного вещества, а блокированная почка буквально забивается контрастом. Это подтверждают наши исследования с использованием динамической (ГСГ). Известно, что контрастное вещество, используемое при проведении внутривенной урографии, выводится исключительно путём фильтрации, это всего лишь 20 % информации о функции почки. То есть, фильтруется 20% контраста, остальное количество проходит вновь весь круг кровообращения. А поскольку контрастное вещество имеет крупные молекулы, они и забивают канальцевую систему. И если ситуация усугубляется наличием рентген негативных камней, то целесообразость урографии остается под большим вопросом.
Необходимо отметить, что продвижение конкремента по мочевым путям меняет клиническую картину, и чтобы оперативно отреагировать на ситуацию, необходимы дополнительные повторные исследования, что мало приемлемо для рентгенологического метода.
Поэтому, при диагностике камня мочеточника, достаточно ограничиться ультразвуковым исследованием и динамической гаммасцинтиграфии (ГСГ), при использовании которых нет количественных ограничений при достаточной информативности.

Частичная обструкция наблюдается при камнях неправильной формы. Такое состояние сохраняется длительное время. Аналогичная ситуация при локализации камня в одной из чашечек. И в том и в другом случаях моча проходит в нижележащие отделы мочевых путей, практически не оказывая влияния на местоположение камня. Вмешательства АП и любые другие мероприятия в такой ситуации малоэффективны.
Мы заметили, что продвижение таких камней возможно только после фазы полной обструкции, которая может возникнуть, к примеру, при отёке и воспалении тканей, прилежащих к конкременту.
Полная обструкция сопровождается усилением боли. Но боли эти больше проявляются в виде тяжести в области поясницы. А продвижение камня всегда сопровождается почечной коликой. Таким образом, почечная колика – это во многих случаях признак движения камня, ситуация требующая экстренных вмешательств. Мы заметили, что почечная колика сопровождает прохождение камнем устья мочеточника и всех трех сфинктеров его цистоидов.

В урологической практике в этом случае принято купировать боль и при этом форсировать диурез. На наш взгляд, в данной ситуации форсировать диурез нельзя, поскольку вся нагрузка ложится на здоровую почку. Дополнительные инфузии не в состоянии дать ожидаемого давления на камень сверху и, как правило, малоэффективны. В данном случае возможность двигаться камню может дать усиление отрицательного давления со стороны мочевого пузыря. Как таковое давление сверху возможно лишь из мочевого пузыря в уретру за счет сокращения его стенок. Почка такого давления создать не в состоянии. Полостная система почки не обладает сократительной способностью, это не предусмотрено ее физиологией.

Предлагаемая модель уродинамики рассматривает мочевыделительную систему в единстве: почки, мочеточники, мочевой пузырь. В доступной нам литературе рассматривается физиология почки независимо от мочеточников и мочевого пузыря. Мочевой пузырь чаще всего представлен резервуаром для выработанной мочи. Мы же утверждаем, что работа почки во многом зависит от мочеточников и мочевого пузыря. И, кроме того, подчеркиваем важную роль лимфатической системы, паранефральной, околомочеточниковой и околопузырной клетчатки в физиологии почки. Акупунктура, воздействуя на эту систему, способствует скорейшему выходу камня из мочеточника, усиливая градиент отрицательного давления в нижележащих отделах мочевых путей.

Наблюдения показали, что сроки продвижения конкремента по мочевым путям варьируют от нескольких часов до полугода. И в большинстве случаев почка благополучно выходит из данной ситуации. Экспериментальные работы с перевязкой мочеточника, доказали наличие резервных возможностей почки и альтернативного пути оттока мочи. Этим путем является, окружающая почку паранефральная клетчатка с ее лимфоносными путями. Поэтому при камне мочеточника, как правило, нет угрозы потери почки. А неправильная тактика врача - внутривенная урография блокированной почки, большой объем внутривенных инфузий - может иметь худшие последствия, нежели даже просто бездействие. Кстати, в межприступный период больной вполне трудоспособен, активная деятельность дает, во-первых, отвлечение от болезни, а во-вторых, стимуляцию уродинамики и скорейшее избавление от конкремента. Как показывает практика, даже на фоне общепринятой терапии, время прохождения конкрементом мочеточника может превысить все возможные сроки официальной нетрудоспособности. Акупунктура значительно сокращает эти сроки. А возможность лечиться амбулаторно, делает ее предпочтительной другим методам.
В плане лечения данного состояния назначается, как правило, двигательная активность, форсированный диурез, спазмолитики.
Конечно, нет сомнений в том, что активные движения стимулируют отхождение конкрементов. Но человек, испытавший на себе почечную колику, понимает, что в момент приступа любое лишнее движение может вызвать усиление боли. Поза больного в этот момент вынужденная. А когда приступ проходит, то нет никакого желания его повтора.
Что касается форсированного диуреза, его бессмысленность в том, что, как мы говорили выше, вся нагрузка от дополнительных инфузий ложится на здоровую почку, и практически не отражается на функции блокированной. А в тех случаях, когда контрлатеральная почка не в идеальном состоянии, она просто не справляется с возросшей нагрузкой. Действие мочегонных препаратов так же малоэффективно, поскольку нет избирательного влияния на больную почку.
Спазмолитики, купируя боль, сами не способствуют улучшению пассажа мочи, поскольку создают релаксацию мочеточников и мочевого пузыря, тем самым лишая систему важного фактора нормальной уродинамики.

На наш взгляд, самая полезная процедура из общепринятых для купирования приступа - горячая сидячая ванна на 10-15 минут. А для ускорения продвижения конкремента - паровая баня. Над источником пара усаживают больного, плотно укутав, по пояс шерстяными шалями. Закрытая часть тела начинает потеть, тем самым, включается лимфатическая система малого таза (в том числе мочевого пузыря и нижних цистоидов мочеточника). Это и способствует скорейшему отхождению конкремента, за счёт усиления отрицательного давления в полостной системе мочевых путей ниже блока. На ГСГ при неизмененных ренограммах выражена лимфорезорбция в проекции мочеточников и вокруг мочевого пузыря. Цистограммы преобладают над ренограммами.
По данным изотопного обследования, картина обструкции аналогична полученной после посещения сауны. Только в последнем случае с обеих сторон фиксируется восходящий тип ренограммы, мочевой пузырь не визуализируется вообще в момент хорошего потоотделения. Как правило, после посещения сауны при обильном потоотделении уменьшается диурез вплоть до прекращения. Не вызывает сомнения факт, что в данной ситуации работает лимфатическая система. Это подтверждает факт наличия резервного пути оттока мочи. В случае с камнем мочеточника при полном блоке, восходящий тип ренограммы только с одной стороны, мочевой пузырь наполняется второй почкой. При неполном блоке экскреторный сегмент ренограммы растянут по времени, на снимке фиксируется задержка препарата в проекции лоханки. РФП в данном случае, может быть в полости лоханки. Но, как правило, визуализация лоханки соответствует локализации препарата в окружающей лоханку клетчатке.
Можно предположить, что и в случае обструкции мочеточника камнем содержимое лоханки резорбируется окружающей клетчаткой и далее лимфоносными путями выводится из организма. Работа почки на уровне клубочковой фильтрации и канальцевой секреции не прекращается. Поэтому при правильной лечебной тактике работоспособность почки сохраняется длительное время.

Визуализация мочеточника возможна при застойный явлениях в области малого таза. Что представляет из себя морфологическая картина данного явления?
Согласно данных ультразвукового исследования, мочеточник, когда он визуализируется при изотопном исследовании, выглядит расширенным до уровня блока. Визуализация мочеточника на ГСГ возможна в том случае, когда окружающая мочеточник клетчатка диффундирована мочой, меченной изотопом. В норме через мочеточник моча проходит менее чем за 8 секунд. Таким образом, визуализируются ткани окружающие мочеточник. Из этого следует вывод, что релаксация мочеточника во время его блокировки конкрементом невозможна еще и по причине внешнего сдавления мочеточника диффундированной мочой клетчаткой, окружающей мочеточник. Поэтому назначение спазмолитиков нецелесообразно.

Б-ая П-я И.Н. находилась на лечении в хирургическом отделении факультетских клиник с DS: Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. На момент осмотра предъявляла жалобы на постоянные ноющие боли в области поясницы, периодически усиливающиеся до приступообразных, недомогание и тошноту. Пациентка 2 года назад оперирована по поводу грыжи диска. После операции значительно потеряла в весе, длительное время находилась на постельном режиме. Как следствие операции - нарушение работы мочевого пузыря в виде очень редкого мочеиспускания (но не олигурии), и кишечника со склонностью к длительным запорам. При объективном осмотре обращал на себя внимание положительный симптом Пастернацкого справа. Анализы мочи и крови соответствовали клинической картине. На УЗИ от 26.11.97 размеры почек составляли справа 12,5 * 6,0 см, слева 11,5 * 5,5 см. Справа пиелокаликоэктазия (чашечки до 0,8 см, лоханка 3,0 см). На протяжении 5 см просматривается расширенный до 1,0 см мочеточник. На гаммасцинтиграмме от 26.11.97 почки обычной формы, относительно большого размера, возможно за счет интерстициального отека. В лоханке левой почки задержка РФП, лимфорезорбция по ходу левого мочеточника(!). РФП в паренхиме правой почки распределяется неравномерно по типу “шоковой почки” при явном снижении эффективного почечного плазмотока (ЭПП). Ренограмма левой с незначительно затянутым экскреторным сегментом (Т max 4,1 мин; Т ½ 7,5 мин; Т пост.в мочевой пузырь 9,2 мин). Ренограмма правой имеет обструктивный тип в виде восходящей кривой.
Обращает на себя внимание наличие резорбции РФП по ходу левого мочеточника при явной обструкции правого. Видимо, это свидетельствует о застойных явлениях в области малого таза. А отсутствие правого мочеточника свидетельствует о резком нарушении секреторно-экскреторной функции почки, возможном включении шунтов Труэтта и выключении клубочка из работы.
После 7 сеансов АП, на фоне улучшившегося самочувствия, на УЗИ от 4.12.97 каликоэктазия незначительная (чашечки до 0,5 см, лоханка 1,0 см). Просматривается 2/3 расширенного мочеточника справа до 0,5 см в диаметре. На гаммасцинтиграмме от 4.12.97 наблюдается уменьшение размеров почек, сохраняется визуализация левого мочеточника, мочевой пузырь визуализируется полностью. Распределение РФП в паренхиме левой почки равномерное, а в проекции лоханки правой задержка РФП. Временные параметры ренограммы левой почки в пределах нормы. Экскреторный сегмент ренограммы правой почки растянут по времени (Т max 5,6 мин; Т ½ 13,0 мин). Таким образом, наблюдается положительная динамика. Блок сохраняется, об этом свидетельствуют результаты проведенных исследований. Клиническая картина свидетельствует о том, что камень находится в мочеточнике, но его локализация изменилась и он блокирует мочеточник не полностью. В анализах мочи большое количество оксалатов. Контрольное ультразвуковое исследование после пяти сеансов АП от 11.12.97 г. зафиксировало отсутствие блока справа, в течение суток вышел камень 0,6 см в диаметре.
АП данной пациентке проводилась после 14 дней безуспешного лечения в терапевтическом отделении факультетских клиник на фоне уросептика (5 - нок по 2 таблетке 4 раза в день), спазмолитика (цистенал по 5 капель 4 раза в день), на фоне обильного питья. Проблематичным оказалось влияние на диурез, после операции на позвоночнике по поводу грыжи диска, в течение двух лет для больной стало невозможным наполнить мочевой пузырь, невозможным стал стул без слабительного. Именно это, на наш взгляд, стало причиной лимфорезорбции, свидетельствующей о застойных явлениях в области малого таза. Несмотря на то, что обтурирован правый мочеточник, лимфорезорбция наблюдалась только слева. Значительное нарушение функции почки делало невозможным поступление РФП в левый мочеточник.

Больная В-на, 40 лет направлена врачом лаборатории литотрипсии. В 1994 году обнаружен при обследовании камень в лоханке правой почки 1,5 см в диаметре. С согласия больной проведена процедура литотрипсии в мае 1994 г., после которой отошли мелкие осколки и песок. Процедура ДДТ, проведенная после литотрипсии, способствовала отхождению еще нескольких мелких пластинок и вклиниванию крупного осколка в мочеточник. На протяжении 2 месяцев проведено еще 6 сеансов литотрипсии, с целью дробления камня в мочеточнике, однако процедуры не принесли желаемого результата. До октября больная лечилась консервативно (в стационаре и амбулаторно). Состояние на момент осмотра средней тяжести. Практически постоянные боли в области поясницы, гематурия, гипертонические кризы, сменяющие гипотонию, отечность, нервозность. Больная вынуждена ежедневно и многократно принимать обезболивающие препараты. Трамал снимает боль только на 3 часа. Мочегонные препараты, даже при парентеральном введении, оказывают действие лишь в течение 1 часа после укола.
Первая процедура АП в точки J 4, Е 29 справа, E 36 с обеих сторон, аурикулопунктура в точки 93, 95, 55 вызвали обильный диурез, за последующие сутки исчезла пастозность лица. Надо отметить, что отеки с момента первого сеанса значительно уменьшились. Последующие сеансы сопровождались гематурией, отхождением острых пластинок, песка. Каждый сеанс, как отмечала больная, приносил облегчение. Поскольку купировались гипертонические кризы, болевые симптомы. У больной появилась надежда на избавление от камня. Характер болей менялся, зависел от локализации конкремента. Поскольку края камня были острыми, задержка продвижения имела место во всех цистоидах мочеточника. На VII сеансе камень вышел в мочевой пузырь и в течение суток вышел наружу. Его размеры составили 0,7 x 0,5 x 0,4 см. Проведенная цистоскопия показала отсутствие конкрементов в мочевом пузыре, продольные разрезы слизистой оболочки на входе в уретру. С целью стабилизации артериального давления и психического состояния, проведено еще 3 сеанса АП. На фоне акупунктуры больная принимала анальгетики, но значительно реже, чем до лечения АП. Практически не применялись гипотензивные и мочегонные препараты. Наблюдение в течение 6 месяцев после лечения АП свидетельствовало о стабилизации состояния больной, ее выздоровлении.
Нестандартность данной ситуации в том, что конкремент начал движение из почки будучи не подготовленным. При его дроблении образовался крупный осколок имеющий острые края, которые препятствовали его продвижению по мочеточнику. Как правило, движение камня становится возможным при более благоприятных обстоятельствах. Несмотря на это, АП способствовала более скорому и безболезненному выходу камня.

Акупунктура была неэффективна в 5 случаях, когда камни превышали в поперечнике 1 сантиметр. В 4 случаях конкремент находился на выходе из лоханки, в 1 случае камень в нижней трети мочеточника. В последнем случае имел место нефроптоз и конкремент застрял в месте загиба мочеточника.
Мелкие конкременты выходили быстро, в ряде случаев при первом мочеиспускании после акупунктуры.