Местное применение глюкокортикоидов

Локальное введение глюкокортикоидов (ГК) представляет собой один из наиболее эффективных способов лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Он используется в практическом здравоохранении уже более 50 лет и в настоящее время является неотъемлемым компонентом комплексного лечения ревматических заболеваний.
Локальное введение ГК в зону поражения направлено на подавление активности местного воспалительного процесса. Данный метод чаще используется для лечения локальных проявлений общих заболеваний (например, воспаления суставов при хроническом артрите). В таких случаях локальная терапия носит вспомогательный характер и применяется в сочетании с системным медикаментозным лечением. У пациентов с изолированным поражением околосуставных мягких тканей введение ГК в очаг воспаления может быть основным лечебным мероприятием, позволяющим на достаточно длительный срок практически полностью устранить патологическую симптоматику.

Следует подчеркнуть, что как в первом, так и во втором случае инъекции ГК выполняются эпизодически по мере необходимости. Данный метод не используется для курсового лечения. Введенная в очаг воспаления микрокристаллическая суспензия ГК депонируется здесь на довольно длительный срок и постепенно растворяется с высвобождением активного соединения. Современные медикаменты могут обеспечивать поддержание терапевтических концентраций в зоне инъекции до 3 недель. Поэтому однократное введение пролонгированного глюкокортикоидного препарата фактически обеспечивает проведение курса локальной гормональной терапии в течение этого срока. Часть лекарства при этом всасывается в системный кровоток и может оказывать довольно ощутимое общее воздействие как лечебное (уменьшение болевого синдрома), так и побочное (например, повышение артериального давления).

Медикаменты, применяемые в настоящее время для проведения локальной гормональной терапии, представляют собой микрокристаллические суспензии ГК. Эффективность этих лекарств непосредственно связана с их растворимостью. Чем медленнее растворяется препарат, тем дольше он может находиться в суставе, тем более продолжительное действие он окажет на воспаленную ткань. В первые десятилетия клинического применения локальной ГК терапии широко использовались субстанции с относительно небольшой продолжительностью эффекта, такие как гидрокортизон и бетаметазон. Позднее они постепенно вытеснялись суспензиями с большей длительностью действия, что позволило существенно повысить качество лечения. В начале 80-х годов переход от препаратов бетаметазона к более пролонгированным соединениям позволил резко снизить потребность в проведении оперативного лечения больных РА.
Показанием для местного введения ГК является наличие воспалительных изменений в суставах или периартикулярных структурах у больных с хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями, дегенеративным поражением суставов и внесуставными заболеваниями мягких тканей.

Для интра- и периартикулярного введения используют водо-нерастворимые инъекционные препараты глюкокортикоидов, эффект которых развивается относительно медленно, но сохраняется длительно. При этом достигается высокая концентрация глюкокортикоидов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, максимальное местное противовоспалительное действие с минимумом риска системных эффектов.

ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, остеоартроз (при наличии выраженных признаков воспаления сустава, синовита).
Внутрисуставное введение применяют при моно- или олигоартрите у больных ревматоидным артритом, а в случае полиартрита – при наличии выраженного воспаления в одном или нескольких суставах.
Эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов при остеоартрозах несколько слабее, чем при других заболеваниях.
Длительность эффекта зависит от вида используемого препарата. Наиболее продолжительным действием обладает, как правило, триамцинолона гексацетонид, наименее длительным – гидрокортизона ацетат (табл. 3). Во многих случаях лечебный эффект может зависеть от индивидуальной реакции пациента и сохраняться до нескольких месяцев. У детей с ювенильным ревматоидным артритом после введения в коленный сустав эффект в 40% случаев сохраняется в течение 2 лет и более.

Инфекционный артрит, выраженная деструкция сустава, значительный остеопороз, внутрисуставной перелом, периартикулярный целлюлит, остеомиелит, бактериальный эндокардит, тяжелая кардиоваскулярная патология, патология свертывания крови, сепсис, наличие сопутствующего инфекционного заболевания.

Периартикулярное введение глюкокортикоидов используется при упорных, не поддающихся лечению другими лекарственными средствами воспалительных заболеваниях околосуставных тканей, сопровождающихся болевым синдромом и нарушением функции суставов.
Показания: капсулит, тендовагинит, бурсит, эпикондилит, подошвенный фасциит, предплечный туннельный синдром.
Для периартикулярного введения желательно использовать гидрокортизона ацетат (от 5 до 25 мг), поскольку он действует более кратковременно и его отрицательное влияние на метаболизм соединительной ткани (нарушение синтеза белка) менее выражено, чем у других препаратов.

Фармакупунктура - введение различных лекарственных средств в точки акупунктуры. Анестетики, гомеопатические препараты давно используются в акупунктуре. Глюкокортикоидам в акупунктурной практике в доступной нам литературе уделено мало внимания. Наши разработки  позволили получить несколько патентов на способы лечения различных заболеваний, где в комплексе с акупунктурой мы используем введение малых доз глюкокортикоидов в точки акупунктуры.
На наш взгляд, именно такой способ введения позволяет значительно снизить лечебные дозы глюкокортикоидов, тем самым значительно снизить риск побочных эффектов, а так же значительно повысить эффективность акупунктурного лечения и значительно снизить сроки лечения.

1. Строгое соблюдение асептики и антисептики. Хорошее знание анатомии, специальные навыки.
2. Перед введением глюкокортикоидов необходимо удалить и исследовать суставной выпот. При наличии гнойного экссудата глюкокортикоиды противопоказаны.
3. Использование тонкой иглы, местных анестетиков (желательно 1% лидокаина).
4. Сочетание с водорастворимыми эфирами глюкокортикоидов, при этом общий объем, вводимый в крупный сустав, не должен превышать 2 мл, средний – 1 мл, мелкий – 0,5 мл.
5. После введения глюкокортикоидов необходимо обеспечить покой для сустава в течение 1-2 суток.
6. Глюкокортикоиды можно вводить одновременно не более, чем в 3 сустава.
7. Интервалы между инъекциями в один и тот же сустав должны быть как можно более длительными.
8. Не рекомендуется вводить глюкокортикоиды в суставы, являющиеся основной опорой тела, более 3 раз за год.
9. Нельзя вводить глюкокортикоиды непосредственно в сухожилие.

В случае рецидива локального воспаления препарат может быть введен повторно. Однако следует учитывать, что слишком частые инъекции ГК приводят к снижению эффективности лечения и могут отрицательно сказываться на метаболизме суставного хряща. Частые внутрисуставные инъекции больших доз ГК вызывали дегенерацию суставного хряща кроликов. Поэтому, согласно общепринятым нормам, повторное введение ГК в один и тот же сустав может быть выполнено не раньше, чем через 3-4 месяца после предыдущей инъекции. Клиническая практика показывает, что выполняемые с такой периодичностью внутрисуставные инъекции гормональных препаратов не вызывают существенных отрицательных изменений суставного хряща. При регулярном введении ГК в коленные суставы больных с остеоартрозом 1 раз в 3 месяца на протяжении 2 лет динамика изменений суставного хряща была такой же, как при использовании плацебо. В настоящее время не представляется возможным достоверно определить характер воздействия локальной терапии на развитие деструктивного процесса. В клинике этот вопрос изучен пока недостаточно. Однако в экспериментальных условиях однократное введение ГК в пораженный сустав задерживало развитие деструкции, что позволяет надеяться на замедление прегрессирования местных патологических изменений при использовании на практике приведенных выше рекомендации по кратности локальных инъекций гормональных препаратов в один и тот же сустав.
Несмотря на то, что терапевтически значимая концентрация активного соединения в зоне введения поддерживается не более 3 недель после инъекции, эффект лечения у многих пациентов бывает значительно более продолжительным и может сохраняться в течение многих месяцев и даже лет.

(патент на изобретение № 2392920, приоритет 01.06.2009, зарегистрирован в Госреестре изобретений РФ 27.07.2010), (патент на изобретение № 2619493, приоритет 09.06.2016, зарегистрирован в Госреестре 16.05.2017).
Несмотря на наличие большого количестваспособов лечения вертеброгенных корешковых синдромов, эффективность их оставляет желать лучшего. Наши наблюдения и опыт позволили нам предложить собственное понимание данной патологии, а так же оригинальную диагностику и способы лечения, которые отличаются  большей эффективностью и значительно меньшими сроками лечения. Значительная, если не большая, часть, обращающихся за медицинской помощью амбулаторных больных, имеют схожую клиническую картину. А именно, при жалобах на боли в области поясницы с иррадиацией в ногу, чаще всего мы сталкиваемся с такими проявлениями как локальные боли в одном-двух позвоночных сегментах между остистыми отростками поясничных позвонков и боли в нескольких точках, расположенных по ходу компремированного корешка. Как правило, это 2-3 точки на бедре и 3-4 точки на голени. Классическая картина радикулита, когда в процесс вовлечен весь нерв с явно выраженным синдромом натяжения, на практике встречается значительно реже и чаще всего эта категория больных нуждается в оперативном лечении. Пример. Пациент Л. 47 лет, обратился с жалобами на боли в области поясницы с иррадиацией в правую ногу. Больным себя считает около 7 дней, когда после подъема тяжести появилась боль в области поясницы. Через 2 дня появилась иррадиирующая боль в ногу. При осмотре болезненность в сегменте L 5 – S 1 и паравертебрально, больше справа, в области илеосакрального сочленения. На МРТ грыжа диска в данном сегменте. Синдром натяжения при этом отсутствует, но при пальпации по наружной поверхности бедра и на задне- наружной поверхности голени определяется ряд болезненных точек. При помощи ватной палочки смоченной раствором йода отметили болезненные точки и в равных пропорциях ввели заранее приготовленный раствор на глубину инсулиновой иглы. В точку, расположенную на пояснице, раствор вводится с помощью иглы 30 мм между остистыми отростками. Акупунктура проводилась стальными иглами в точки  V 26 (гуань-юань-шу), V 40 (вэй-чжун), VВ 34 (ян-лин-цуань), V 60 (кунь-лунь). На второй день количество болезненных точек уменьшилось. Процедура проводилась аналогично, акупунктура проводилась в точки IG 3 (хоу-си), V62 (шень-май). После третьего сеанса боли перестали беспокоить. Что касается верхнего пояса, наш опыт показал, что чаще всего при обращении пациентов с жалобами на боли в плече и ограничение движения руки, в большинстве случаев клиника так же имеет схожую  картину. А именно, при наличии данных жалоб, во многих случаях болезненными оказываются  5 точек: 1. Точка, расположенная на передней поверхности плеча анатомически расположена в месте крепления длинной головки сухожилия бицепса. Точки акупунктуры на передней поверхности плеча, не совпадают с предложенной нами точкой. Описанные в атласах внеканальные точки так же не подходят по описанию с этой точкой. В нашем случае мы определяем точку по максимальной болезненности при пальпации. 2. Точка, расположенная на вершине трапециевидной мышцы, как правило, совпадает с точкой VB 21 (цзянь-цзин). 3. Пара точек, расположенных на первой боковой линии спины, расположенной между внутренним краем лопатки и позвоночником. 4. Точка на предплечье, совпадает с точкой GI10 (шоу-сан-ли).Определение болезненности в этих пяти точках может быть диагностическим критерием, а устранение болезненности – способом лечения. Пример. Пациент А. обратился с жалобами на боли в области правого плеча с невозможностью, в полном объеме поднять руку. Больным себя считает в течение 3 недель, когда после физической нагрузки в тренажерном зале появилась боль в шее с иррадиацией в правое плечо и руку, боли при поднятии руки, особенно в сторону. На МРТ протрузии дисков С5-С6, С6-С7. отсутствие шейного лордоза. При осмотре четко определяется болезненность в выше описанных точках. Их локализация отмечаем раствором йода и вводим лекарственную смесь в равных пропорцияхво все болезненные точки. На втором сеансе болезненность сохранилась только на передней поверхности плеча. Акупунктура проводилась в точки GI10 (шоу-сан-ли), VВ 21 (цзянь-цзин), Т 14 (да-джуй). Третьего сеанса не потребовалось.
Таким образом, использование нового метода позволяет сократить сроки лечения до 3 дней, практическая новизна предлагаемых способов заключается в применении современных фармацевтических средств, вводимых по оригинальной методике в точки акупунктуры в сочетании с акупунктурой. Акупункткура в этих случаях позволяет минимизировать дозы используемых препаратов, тем самым сводя к минимуму побочный и потенциироваль лечебный эффект. Основным, из используемых лекарственных препаратов, является Дипроспан. Особенность препарата описана выше, на наш взгляд из всех лекарственных средств этого ряда, именно Дипроспан, является более эффективным, и при однократном введении позволяет добиться лучшего результата, Вторым препаратом является раствор Лидокаина, он используется  в 2 процентной концентрации. В данном случае мы используем его местноанестезирующий эффект. Положительный эффект Цианокобаламина обусловлен, возможно, его нейропротективным эффектом. При введении смеси этих препаратов в равной пропорции в течение 12-24 часов, как правило, наблюдается снижение интенсивности боли в триггерных точках на 50-100%.

Триггерные точки при вертеброгенныхсиндромах – это проявление локального воспалительного процесса, требующего не только анестезии, но и противовоспалительной терапии. В некоторых случаях триггер совпадает с зоной спондилита или тендинита или миозита. И не всегда это невралгия. Именно четкая локализация болевых точек, является условием успешного лечения